2024年上半年，随着国家和地方层面的一系列政策的推行，持续强化基金监管的高压态势成为医保基金监管的基调。作为医保基金重点整治方向，聚焦重点医疗领域全面开展自查自纠，是从源头治理医保违法违规使用的重要手段。由此可见，各医疗机构进行医保违规问题审核的重要性不言而喻。

医保质控系统以医保规则知识库为基础，紧密结合临床业务场景，通过与HIS系统的一体化集成，实现对诊疗活动事前提醒、事中管控、事后分析的医保全流程追踪与闭环管理，助力医院提升医保综合管理水平。

随着医保审核相关政策的不断深入推进，医保审核规则也会不断新增补充，对此，医保质控系统已做到即时覆盖，助力医院防范违规诊疗造成的医保拒付。

医保质控规则更侧重于诊疗活动的监管与规范来确保医保费用的合理使用，而DIP/DRG则更侧重于通过不同的分组和付费机制来控制成本并提高医疗服务效率。在实际应用中，两者相辅相成，共同促进医疗质量的提升和医保基金的合理使用。

医保质控系统包含诊疗类、医保管理类、飞行检查/自查自纠类、药品类全领域医保规则知识库，并可对本地医保规则变化做出即时响应，快速更新医保规则知识库，保证系统质控规则齐全，帮助医院及时防范风险。

通过与HIS系统的一体化集成，实现对诊疗活动事前提醒、事中管控、事后分析的医保全流程追踪与闭环管理。如在事中管控中，系统根据质控知识库通过自动弹窗形式实时提醒医生、护士违规事项。

采用统一接口和功能组件的方式，可快速与医院HIS系统对接，且不影响原有业务操作，实现院内业务应用的一体化集成整合。

医保质控系统将利用即时完善的医保规则知识库，辅助临床医生规范诊疗行为，减少违规医疗费用，降低医保拒付风险，优化医保管理流程，促进医疗保险制度健康发展。